三仁汤小议湿化则气亦化-岐黄民间传承

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——三仁汤小议 湿化则气亦化-岐黄民间传承

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第 711 期

作者:高建忠
山西中医学院第二中医院
编辑 / 赵馨 ⊙ 校对/ 段瑞
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患者赵某,男,58岁。沈佳润2周前发热,经静脉滴注抗生素9天,发热控制,但仍感周身不适,影响工作,于2010年12月8日邀余至家诊治。诊见:自觉周身困乏无力,晨起口苦,口唇干燥,口内欠清爽,痰黏胸闷,咽喉不利,鼻塞,浊涕,双目欠清利,纳食欠佳,脘腹痞闷,大便不爽。舌质淡暗,舌苔薄白腻,脉濡。证属湿热困阻,气机不畅。治以清化湿热,疏展气机为法。方用三仁汤加减。处方:炒杏仁12克,白豆蔻(后下)6克,生薏苡仁15克,姜半夏9克,厚朴9克,通草3克,竹叶3克,滑石(包煎)18克,柴胡9克,黄芩12克,辛夷(包煎)12克,桔梗9克江洋畈公园。3剂,水煎服。
3日后再次至其家,谓药后周身轻爽灵犀阁主,鼻通涕无,咽利痰清,纳增便畅。取效之捷,引发了笔者对三仁汤的思考。
三仁汤出自吴鞠通《温病条辨·上焦篇》,原文:“头痛恶寒,身重疼痛,舌白不渴,脉弦细而濡,面色淡黄,胸闷不饥,午后身热,状若阴虚,病难速已,名曰湿温。汗之则神昏耳聋,甚则目瞑不欲言,下之则洞泄,润之则病深不解。长夏、深秋、冬日同法,三仁汤主之。”“三仁汤方:杏仁五钱,飞滑石六钱苦力王,白通草二钱,白蔻仁二钱,竹叶二钱,厚朴二钱,生薏仁六钱,半夏五钱。甘澜水八碗,煮取三碗,每服一碗,日三服。”书中并没有对三仁汤做详细方解,只是指出“惟以三仁汤轻开上焦肺气,盖肺主一身之气,气化则湿亦化也”。
当代方书对本方的解读黄河涛,多从以药解方的角度,认为本方有“宣上、畅中、渗下”之功。如秦伯未在《谦斋医学讲稿》中指出:“三仁汤为湿温证的通用方。它的配合,用杏仁辛宣肺气,以开其上;蔻仁、厚朴、半夏苦辛温通,以降其中;苡仁、通草、滑石淡渗湿热,以利其下。虽然三焦兼顾乌马河贴吧,其实偏重中焦。”《中医治法与方剂》一书中也说:“方中杏仁辛开苦降,开肺气,启上闸;蔻仁芳香化浊,与厚朴、半夏同用燥湿化浊之力颇强;苡仁、滑石、通草皆甘淡渗湿之品,使湿邪从下而去;用竹叶、滑石略事清热,数药合用,则辛开肺气于上,甘淡渗湿于下,芳化燥湿于中。”
上述方解似无不通之处,临床使用三仁汤也确有开上、畅中、渗下之功。但创立“三焦辨证学说”的吴鞠通为什么要把本方证置于“上焦篇”而不是“中焦篇”呢?并且明确指出本方的主要功效是“轻开上焦肺气”。
在原文本方证论述中,有这样一句话:“(湿温)上焦最少,病势不甚显张。中焦病最多,详见中焦篇。”细读“中焦篇”的“湿温”病内容,人参泻心汤方证中有“此邪已内陷,其势不能还表,法用通降,从里治也”的论述。由此明白,三仁汤所治证为邪在上焦之表,如邪入中焦之里,则当治以“通降”之法。当然,“三焦均受病者,则用分消”,尚有“邪从上焦来,还使上焦去”一法。
这样,我们就明白吴鞠通把三仁汤置于“上焦篇”的用意和苦心。湿气弥漫,闭阻阳气,病位偏于肺表,治疗重在轻开宣化。主要病邪为“湿”,治疗目的为祛“湿”。治疗手段为“气化”,通过“气化”以达“湿化”。而反过来,诸症表现为“气不化”,“气不化”的原因为“湿不化”。三仁汤是通过“气化则湿亦化”来治疗“湿温”的,而最终达到的治疗效果是“湿化气亦化”。
读《清代名医医案精华》见吴鞠通医案:“又前日左关独浮而弦,系少阳头痛,因暑而发。用清胆络法。兹左关已平其半,但缓甚。舌苔白厚而滑,胸中痞闷,暑中之热已解,而湿尚存也。议先宣上焦气分之湿:生薏仁、飞滑石、藿香梗、杏仁泥、半夏、广郁金、旋覆花、广皮、白通草、茯苓皮、白蔻仁。”很明显,本案用方为三仁汤加减方,案中治法为“宣上焦气分之湿”。由此,笔者更加体会到“湿热治肺,千古不易”这句后世名言的含义。看来,温病学家用药的轻灵自有他轻灵的用处。文章开头所述病案中,患者药后所感觉到的身周轻松,上下畅通,正是“湿化气亦化”、气机升降出入流畅的结果。
至于方中加用柴胡、黄芩、辛夷、桔梗,是针对患者所表现出的口苦、鼻塞、浊涕、痰黏、咽喉不利而设。余国俊所著的《我的中医之路》一书介绍了江尔逊运用三仁汤的四个心法,其中心法一:去白蔻仁加桔梗(若舌苔白厚,中焦湿亦盛者,则加桔梗而保留白蔻仁);心法四:三仁汤宜与小柴胡汤合用(小柴胡汤中去方中之生姜、大枣、人参、甘草)。本案中加桔梗,加柴胡、黄芩,与江老用法尚有区别。
I本文摘自《中国中医药报》2011年第3453期。I版权归相关权利人所有,如存在不当使用的情况,请与我们联系,立即删除。I投稿信箱:445288908@qq.comI咨询合作:微信号:lianshangpuying。
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